Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Nieuwe patiënten

Als u een nieuwe patiënt bent in onze apotheek zijn wij u graag zo goed mogelijk van dienst. Als nieuwe cliënt ontvangt u een welkomstpakket met alle benodigde informatie. De volgende gegevens zijn dan belangrijk om aan ons door te geven:

• persoonsgegevens van u en uw eventuele gezinsleden
• verzekeringsgegevens voor de declaratie van medicijnen en zorg
• welke geneesmiddelen u (chronisch) gebruikt (zo mogelijk in een overzicht van de vorige apotheek)
• medische gegevens zoals zwangerschap, overgevoeligheden, ziektes en aandoeningen – deze kunnen belangrijk zijn voor de veiligheid van uw geneesmiddelgebruik.