Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Lochem – Lochem

Apotheek Lochem

Om u nog beter van dienst te zijn, zijn wij nu ook bereikbaar via internet. U kunt op onze website 24 uur per dag informatie krijgen over geneesmiddelen en gezondheid.

Ook hebben wij een uitgebreide zelfzorgwijzer online met advies over het gebruik van vrij verkrijgbare zelfzorgmiddelen bij een aantal veel voorkomende aandoeningen.

Geef uw email adres én mobiele telefoonnummer door (mail naar info@apotheeklochem.nl). Dan krijgt u een bericht als uw medicijnen klaar staan. Dit voorkomt onnodig wachten.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Nieuwe patiënten

Als u een nieuwe patiënt bent in onze apotheek zijn wij u graag zo goed mogelijk van dienst. Als nieuwe cliënt ontvangt u een welkomstpakket met alle benodigde informatie. De volgende gegevens zijn dan belangrijk om aan ons door te geven:

  • persoonsgegevens van u en uw eventuele gezinsleden
  • verzekeringsgegevens voor de declaratie van medicijnen en zorg
  • welke geneesmiddelen u (chronisch) gebruikt (zo mogelijk in een overzicht van de vorige apotheek)
  • medische gegevens zoals zwangerschap, overgevoeligheden, ziektes en aandoeningen – deze kunnen belangrijk zijn voor de veiligheid van uw geneesmiddelgebruik.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord